Aanrijdingformulier

Vervelend voor u, dat u betrokken bent geweest bij een aanrijding. We hopen dat u er zelf goed vanaf bent gekomen. Om uw schade goed geregeld te kunnen krijgen treft u hieronder het Europees Aanrijdingformulier aan. Wanneer u het formulier download kunt u het gelijk al vanaf uw scherm invullen (dit is niet mogelijk op mobiele aparaten). Zo hebt u de pen eigenlijk alleen nog maar nodig om te ondertekenen. Vergeet u vooral niet op de juiste plaatsen de ‘kruisjes’ in te vullen.

download aanrijdingsformulier

Online schade melden

Iedere schade is altijd vervelend. Maar we gaan u gelijk helpen. Hieronder treft u het algemeen schadeformulier aan. Dit formulier kunt u gebruiken wanneer er geen aanrijding is geweest.

U kunt dit formulier helemaal online invullen. En u kunt zelfs direct ook foto’s en gescande facturen meesturen. Met de knop ‘verstuur formulier’ helemaal onderaan dit scherm plaatst u het formulier gelijk in onze e-mailbox. We gaan er dan direct mee aan de slag.

    Soort verzekering

    Polisnummer

    Maatschappij

    Uw gegevens

    Voorletters

    Naam

    Uw telefoonnummer

    Uw e-mail

    Adres

    Postcode

    Woonplaats

    Beroep

    Bedrijf

    Telefoonnummer van het bedrijf

    Uw bankrekeningnummer

    1. Is de schade al gemeld?

    janee

    2. Bent u elders ook voor deze schade verzekerd?

    janee

    Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd?

    (bijvoorbeeld sieraden, postzegels e.d.)

    janee

    3. Schadedatum


    Hoe laat is het gebeurd?

    Plaats/adres van de schade

    Zijn er sporen van braak?

    janee

    Oorzaak van de schade

    Omschrijving van de toedracht

    Gelieve hier bijlagen toevoegen

    zoals, aankoopnota`s, foto`s van de schade of de reparatienota.

    Voorwerp 1.

    Vermeld merk, type, naam en eventueel volgnr. op de polis

    Bouwjaar

    Aankoopdatum

    Aankoopbedrag

    Schatting van de schade

    Voorwerp 3.

    Vermeld merk, type, naam en eventueel volgnr. op de polis

    Bouwjaar

    Aankoopdatum

    Aankoopbedrag

    Schatting van de schade

    Voorwerp 3.

    Vermeld merk, type, naam en eventueel volgnr. op de polis

    Bouwjaar

    Aankoopdatum

    Aankoopbedrag

    Schatting van de schade

    Glas afmetingen in cm

    Enkel of dubbel glas?

    enkel glasdubbel glas

    Werden er noodvoorzieningen aangebracht?

    Is het pand bewoond?

    janee

    5. Is het herstelbaar?

    janee

    6. Wie voert de reparatie uit?

    Vermeld naam, adres en telefoon

    Wanneer en waar kan de schade worden opgenomen?

    Is de reparatie reeds uitgevoerd?

    janee

    7. Door wie werd de schade veroorzaakt?

    Vermeld naam, adres en geboortedatum

    In welke relatie staat deze tot u (familie, dienstverband o.i.d.)

    Zijn er medeschuldigen?

    janee

    Wanneer werd de schade veroorzaakt?

    Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?

    9. Bij welke instantie werd aangifte gedaan?


    10. Wie waren getuige van het gebeurde.

    Vermeld volledige namen en adressen.

    11. Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander?

    janee

    In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld

    particulierzakelijk

    Welke schade werd toegebracht

    Wie is de benadeelde (naam, adres en geboortedatum)

    In welke relatie staat deze tot u, respectievelijk tot de veroorzaker

    Alstublieft een korte omschrijving van de aard van het letsel en/ of materiƫle schade

    Waar bevindt zich de getroffene (naam en adres instelling)

    Is deze benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd

    janee

    Ondertekening

    Plaats

    Datum

    Uw handtekening

    Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Kaplan Adviesgroep. Voor zover nodig wordt Kaplan Adviesgroep hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.
    Door dit formulier te versturen ga ik akkoord met de privacyverklaring van Kaplan Adviesgroep.